گسترش نیوز: اگر تجربه مواجهه با قبضهای چندمیلیونی بیمارستان یا قیمتهای سرسامآور دارو را داشته باشید، حتما میدانید که بیمه پایه، بهویژه بیمه تامین اجتماعی، تنها بخشی از هزینههای درمان را پوشش میدهد. در چنین شرایطی، بیمه تکمیلی از یک خدمت اختیاری به یک ضرورت برای خانوادهها تبدیل شده است؛ ضرورتی که میتواند بخش مهمی از فشار مالی درمان را کم کند و آرامش روانی بیشتری برای بازنشستگان و مستمریبگیران فراهم آورد.
بیمه تکمیلی، مکملی برای بیمه پایه است؛ یعنی هزینههایی که دفترچه تامین اجتماعی قادر به پوشش آن نیست—از بستری و جراحی گرفته تا تصویربرداریهای پیشرفته—در قالب بیمه تکمیلی پرداخت میشود. همین ویژگی باعث شده این طرح به یکی از ابزارهای اصلی حمایت اجتماعی تبدیل شود.
آتیه سازان حافظ؛ بازوی اصلی بیمه تکمیلی بازنشستگانشرکت بیمه آتیهسازان حافظ که از سال 1382 فعالیت رسمی خود را آغاز کرده، اکنون یکی از مهمترین ارايهدهندگان خدمات بیمه تکمیلی در کشور است. این شرکت با ماموریت اجرای بخشی از برنامه چهارم توسعه تاسیس شد و امروز بیشترین جمعیت بازنشستگان زیر پوشش بیمه تکمیلی را مدیریت میکند.
چه کسانی میتوانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی بگیرند؟قرارداد فعلی بیمه تکمیلی تنها برای گروه مشخصی از بیمهشدگان فعال است:
1. بازنشستگان و مستمریبگیران که شخصا میتوانند تحت پوشش قرار گیرند.
2. همسران بازنشستگان در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی.
3. فرزندان تحت تکفل با شرایط خاص: دختران تا زمانی که ازدواج نکرده و شاغل نباشند، و پسران تا 22 سالگی یا در صورت ادامه تحصیل تا 25 سالگی.
قرارداد 1403–1404؛ افزایش سقفها برای مهار فشار هزینههااز اول آذر 1403، قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان با آتیهسازان حافظ آغاز شد و امروز 30 آبان 1404 این قرارداد به پایان رسید. این دوره با یکی از بیشترین میزان افزایش سقفها در سالهای اخیر همراه بوده است؛ اقدامی که بهگفته مسيولان با هدف جبران تورم سنگین حوزه سلامت انجام شد.
حق بیمه ماهانه برای هر نفر 430 هزار تومان تعیین شده که نصف آن (215 هزار و 215 تومان) از مستمری بازنشسته کسر میشود و نصف دیگر را سازمان تامین اجتماعی پرداخت میکند. این رقم نسبت به سال گذشته حدود 40 درصد افزایش داشته است.
مهمترین تعهدات جدید عبارتاند از:
- بستری فوقتخصصی مانند جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند اعضا، سرطان، MS، هموفیلی و دیالیز؛ تا 85 میلیون تومان (افزایش از سقف 65 میلیون تومانی سال قبل)
- بیماریهای خاص و صعبالعلاج؛ 35 میلیون تومان اضافه فراتر از سقف بستری
- بستری عمومی و جراحیهای Day Care؛ تا 40 میلیون تومان
- خدمات پاراکلینیکی گروه 2 (MRI، CT، فیزیوتراپی و ...)؛ تا 60 میلیون تومان
- جراحیهای سرپایی؛ تا 4 میلیون تومان
- آزمایشگاه و پاتولوژی؛ تا 3 میلیون تومان
- رفع عیوب انکساری چشم؛ تا 6 میلیون تومان برای هر چشم
- آمبولانس؛ داخلشهری 2 میلیون و بینشهری 3 میلیون تومان
یکی از مهمترین نکات، اضافه شدن پوشش گامانایف و بعضی از داروهای گرانقیمت سرطان است؛ خدماتی که پیش از این در بسیاری از موارد خارج از تعهد بود و هزینههای بالایی برای بازنشستگان ایجاد میکرد.
چالشها؛ از فرانشیز تا تاخیر در پرداخت خسارتبا وجود این پیشرفتها، بازنشستگان همچنان دغدغههایی دارند. فرانشیز 30 درصدی در مراکز غیرطرف قرارداد باعث میشود بخشی از هزینهها همچنان از جیب بیمهشده پرداخت شود. همچنین سقف پایین برخی خدمات سرپایی مانند آزمایشگاه، انتقادهایی را به همراه داشته است. از سوی دیگر، تاخیرهای گاهبهگاه در پرداخت خسارت توسط شرکت آتیهسازان حافظ نیز موجب نارضایتی برخی بیمهشدگان شده است.
سال آینده چه میشود؟کانونهای بازنشستگی در حال مذاکره برای قرارداد سال 1404-1405 هستند و احتمال افزایش مجدد سقفها، بهویژه در بخش داروهای گرانقیمت سرطان و MS وجود دارد. با توجه به رشد 40 تا 50 درصدی هزینههای درمان در سال 1404، کارشناسان معتقدند در تمدید قرارداد آذر ماه 1404، سقف تعهدات باید حداقل 50 درصد افزایش یابد تا قدرت واقعی پوشش درمانی حفظ شود. در غیر این صورت، بازنشستگان دوباره با فاصله قابل توجهی بین هزینه واقعی درمان و میزان پوشش بیمه تکمیلی مواجه خواهند شد.
